Plano de Saúde não pode limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares e nem rescindir unilateralmente o contrato.
As sessões de terapias multidisciplinares, como psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, prescritas a pacientes com transtorno do espectro autista (TEA) já são regulamentadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde) e estão previstas nos planos de saúde.
Apesar das diretrizes da ANS e da Lei nº 14.454/22, que reforçou o caráter exemplificativo do rol de procedimentos, os planos de saúde limitam o número de sessões, com base no contrato firmado com o cliente e no rol da ANS.
Porém, é considerada abusiva e ilegal a cláusula contratual ou regulatória que limita o número de sessões, por estar em discordância com o artigo 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil.
A questão foi objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ) que fixou a tese em Recurso Repetitivo (Tema 1.295) para afastar cláusulas contratuais ou regulamentares que restrinjam a quantidade de atendimentos indicados no tratamento, nos seguintes termos:
“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista (TEA).”
A Corte já havia reconhecido a ilegalidade dessa limitação mesmo antes da Resolução Normativa 469/2021, que estabeleceu cobertura obrigatória ilimitada para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento e, da Resolução Normativa 541/2022, que eliminou limites de consultas e sessões para esses tratamentos.
Portanto, os planos de saúde não poderão mais restringir o número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas, sob a alegação de limitação prevista em contrato.
Outra questão que merece ser trazida à baila é a ilegalidade da rescisão unilateral de contrato de plano de saúde durante tratamento multidisciplinar contínuo de paciente com TEA, vez que pode gerar danos irreparáveis ao desenvolvimento físico e psíquico do paciente, devendo para tanto, o beneficiário arcar com as mensalidades do plano de saúde.
É que o tratamento multidisciplinar dirigido a pessoas com TEA é considerado essencial, por sua abordagem especializada, contínua e integrada, sendo indispensável para o seu desenvolvimento neuropsicomotor e social.
O assunto também foi objeto de julgamento pelo STJ que fixou a tese em Recurso Repetitivo (Tema 1.082):
“A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.”
Portanto, o tratamento destinado a paciente com TEA enquadra-se nos contornos estabelecidos pelo Tema 1.082, isto é, configura-se como garantidor da sobrevivência ou da incolumidade física do paciente.
Por fim, vale destacar a possibilidade, em ambos os casos, de se pleitear também indenização por dano moral.
Dr. Fabio Camargo
Advogado
OAB/SP 147797 e OAB/MG 1484-A
Pós-graduado em Processo pela PUC/MG;
Mestre em Direito Constitucional pela Unimep, campus Piracicaba.
Ex-Presidente da OAB em Poços de Caldas/MG e do Tribunal de Ética da OAB/MG
Ex- Procurador Geral do Município e Coordenador do Procon em Poços de Caldas/MG
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(35) 3722-3667
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Dr. Cristiano Medeiros
OAB/MG 135.844
Mestre em Direito, com ênfase em Direito de Propriedade.
Professor Universitário, de graduação e pós graduação em Direito Civil e Direito Processual Civil.
Ex-Procurador do Poder Legislativo Municipal de Poços de Caldas, MG.
(35) 3714-7145/ 35 99920-8326
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Poços de Caldas, Minas Gerais.
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